FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS DE USUARIA

Solicitud de Ayudas

Te damos la Bienvenida a Valientes Sin Fronteras. Para tomar tu solicitud por favor diligencia todos los datos de este formulario. Esta información será validada y verificada por nuestro equipo, luego nos contactaremos contigo y evaluaremos tu caso. Muchas gracias.

¡IMPORTANTE! Esta información será validada y verificada por nuestro equipo, luego nos contactaremos contigo y evaluaremos tu caso. Muchas gracias.

"*" señala los campos obligatorios

Paso 1 de 20

Acepto enviar mi información a Valientes Sin Fronteras y que sea utilizada para comunicarse conmigo acerca de este formulario y de otros servicios suyos.

SI TIENES EMPRENDIMIENTO ...

En Valientes sin Fronteras estamos interesadas en orientar a las emprendedoras migrantes en Perú . Si tienes un proyecto de emprendimiento o ya tienes uno en marcha por favor diligencia las siguientes preguntas.

¿ Tienes un emprendimiento ?*

Sí

Cuéntanos de qué se trata tu emprendimiento, en qué estado esta actualmente y que necesidad tienes al respecto.*

Por favor cuéntanos con detalle.

SOBRE TU FAMILIA

Es importante para nosotras conocer un poco mas de tu núcleo familiar.

¿ Tienes pareja?*

Sí

Nombres y apellidos de tu pareja*

Por favor introduce la información completa

Tipo de documento de tu pareja*

Selecciona una opción

DNI

Cedula

PTP

Pasaporte

Refugio o solicitud de refugio

Carnet de extrajería

Número de documento de tu pareja*

Por favor introduce la información completa

Nacionalidad de tu pareja*

Por favor introduce la información completa

Ocupación de tu pareja*

Por favor introduce la información completa

¿Tienes hijos?*

Selecciona una opción

Sí

¿Cuántos hijos tienes?*

Por favor introduce solo números

Nombres y edades de tus hijos.*

Por favor introduce la información completa

¿Eres madre cabeza de hogar?*

Sí

TU SALUD Y LA DE TU FAMILIA

Es importante para nosotras conocer un poco mas de tu núcleo familiar.

¿ Tu o algún miembro de tu núcleo familiar tiene alguna discapacidad?*

Sí

SOBRE TU DISCAPACIDAD O LA DE TU FAMILIAR

Es importante para nosotras conocer un poco mas de tu núcleo familiar.

Cuéntanos qué discapacidad y si es familiar, ¿cuál es el parentesco?

TU SALUD

¿ Estas afiliada al sistema de Salud en Perú?*

Selecciona una opción

Sí

Coméntanos en qué seguro estas , y déjanos el número de afiliación

¿Sufres de alguna enfermedad?*

Sí

Cuéntanos cuál es tu enfermedad, y si recibes tratamiento actualmente.*

DATOS DE CONTACTO EN CASO DE EMERGENCIA

Es importante para nosotros tener un contacto en casos de emergencia, por favor déjanos los datos de la persona mas cercana que tienes en Perú.

Nombre del contacto de emergencia.*

Por favor introduce la información completa

Parentesco con el contacto de emergencia*

Por favor introduce la información completa

Teléfono del contacto de emergencia*

Por favor introduce números

SOLICITUD DE ATENCIÓN

Es nuestro interés saber un poco mas de tu situación y necesidad puntual. Recuerda que TODOS los casos que nos llegan son evaluados para brindar la orientación o ayuda requerido y esto lleva un tiempo determinado. En caso de solicitar ayudas físicas, hacemos video llamada, solicitamos mas documentación soporte y hacemos visita domiciliaria.

Detalla la solicitud de ayuda que requieres. Por favor recuerda enviarnos soportes de ser necesario al WhatsApp donde te comunicaste inicialmente.*

NOS IMPORTA TU OPINIÓN

Para Valientes Sin Fronteras es importante saber qué opinas de nosotras. Es de gran utilidad para implementar las mejoras que sean necesarias para garantizar servicios de calidad a nuestras usuarias.

Déjanos tus comentarios, sugerencias u opiniones al respecto de Valientes Sin Fronteras.

Desde Valientes Sin Fronteras te damos la Bienvenida a esta Red de Orientación y Apoyo a la Mujer Migrante y Refugiada en Perú. Eres una Valientes. Gracias por diligenciar tus datos. Pronto nos pondremos en contacto contigo.

Síguenos en nuestras redes: Instagram : valientessinfronterasperu Facebook : valientessinfronteras

Solicitud de Ayudas